Neuropatía óptica hereditaria de Leber

La neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL o LHON, por las siglas en inglés), también conocida como atrofia óptica de Leber (LOA), recibe su nombre en honor al doctor Theodore Leber, que en 1871 describió un patrón característico de pérdida de visión repentina en hombres jóvenes con antecedentes familiares de ceguera. Es la enfermedad mitocondrial primaria más frecuente. Su causa primaria es una mutación mitocondrial y su prevalencia es baja. Aunque en la mayoría de las zonas geográficas es desconocida, se estima que puede afectar entre 1 de cada 27.000 o 1 de cada 45.000 personas en todo el mundo. Acostumbra a afectar mayoritariamente a hombres jóvenes de entre 15 y 25 años, aunque puede afectar a personas de todas las edades. En las mujeres tiene una incidencia muy menor.

Generalmente, provoca una pérdida severa de visión en ambos ojos. En la mayoría de los casos, comienza afectándose un ojo y, al cabo de pocas semanas o meses, se afecta el segundo ojo.

Diagnosticar la enfermedad cuanto antes mejor es un factor clave para su evolución, puesto que la probabilidad de responder de manera favorable al tratamiento es mayor si este se inicia de manera precoz. Por otro lado, pone fin al peregrinaje de incertidumbres, pruebas diagnósticas y visitas a diferentes especialistas que suelen vivir estos pacientes y que causa un enorme malestar emocional tanto por ellos como por sus familias.

Aunque la gran mayoría de nuestro material genético (ADN) está localizado en el núcleo de las células, una pequeña parte del mismo se encuentra a las mitocondrías (ADN mitocondrial o ADNmt).

Los genes del núcleo se heredan de ambos progenitores biológicos. Sin embargo, los mitocondriales solo se heredan de la madre. Esto implica que un hombre con una mutación en el ADN mitocondrial no la transmitirá a ninguno de sus hijos biológicos, mientras que una mujer con una mutación en el ADN mitocondrial la transmitirá a toda su descendencia biológica.

Más del 95% de los casos de NOHL se debe a una de tres mutaciones concretas de la ADNmt. Sin embargo, un porcentaje significativo de las personas que presentan estas mutaciones, no desarrollan nunca los síntomas de la enfermedad. En concreto, solo un 10% de las mujeres y un 50% de los hombres portadores de alguna de estas mutaciones desarrollará la neuropatía óptica. Esto implica que otros factores genéticos (mitocondriales o nucleares) y / o ambientales tienen que actuar para que acabe produciéndose la pérdida visual. Así, por ejemplo, la exposición al tabaco o a grandes cantidades de alcohol en personas portadoras de estas mutaciones aumenta el riesgo que se desarrolle la enfermedad.

Típicamente, las personas portadoras de NOHL permanecen asintomáticas hasta que experimentan pérdida de visión, de manera más o menos rápida, en un ojo y, en el ninguno de pocas semanas o meses, también en el otro ojo.

La visión sigue empeorando durante algunas semanas y, en la mayoría de los casos, la visión central (esencial para tareas como leer, conducir y reconocer caras) queda afectada de manera severa y permanente en ambos ojos, aunque algunas personas experimentan cierta recuperación visual en el ninguno de un tiempo. Esta pérdida de visión permanente es consecuencia de la muerte de células en el nervio óptico, encargado de transmitir las imágenes de los ojos al cerebro.
A pesar de que la pérdida de visión es el único síntoma en la mayoría de pacientes con NOHL, se han descrito arritmias cardíacas, así como neurológicas (como temblor postural u otros trastornos del movimiento) en algunos de ellos.

Es una enfermedad con un diagnóstico difícil por varias razones. Se trata de una enfermedad hereditaria que no se manifiesta en todas las personas que sufren la mutación. Por esta razón, puede aparecer sin que haya constancia de un historial familiar de la enfermedad.
Para diagnosticarla, además de una evaluación neuroftalmológica exhaustiva hay que hacer varias exploraciones complementarias que excluyan otras causas de neuropatía óptica o retinopatías escondidas, así como un análisis de sangre que examine el ADN mitocondrial.
Por todo el anterior, el esencial para la detección de la enfermedad es la sospecha. Resumimos a continuación las señales de alerta que nos tienen que hacer sospechar de un posible caso de NOHL:

• Pérdida del campo visual central de manera repentina en uno de los ojos sin sufrir malestar o dolor.
•  Afectación de los dos ojos en menos de un año.
• Engrosamiento de la papila óptica en las fases iniciales.

En el análisis del fondo de ojo se observa inicialmente una microangiopatía y una tumefacción de la capa de fibras nerviosas peripapilares, que va evolucionando hacia la atrofia óptica.

Actualmente, el pronóstico suele ser una pérdida visual grave permanente. Se están investigando varias vías para tratar la enfermedad y la Dra. Castillo participó como investigadora principal al ensayo clínico LEROS.

En los últimos años ha habido una mayor concienciación sobre la NOHL y se ha reducido el tiempo de detección, pero todavía, en la mayoría de los casos, pasan varios meses hasta que se sospecha el diagnóstico.

La baja prevalencia de la enfermedad y la rápida progresión de la misma hacen necesario que el criterio del diagnóstico y la derivación de los pacientes esté perfectamente definida y sea conocida por los especialistas que atienen a los potenciales pacientes de NOHL.

Cómo es el caso de cualquier otra neuropatía óptica, estos pacientes tendrían que ser evaluados por un especialitsta en neuroftalmología, pero, además, a causa de la rareza de la enfermedad, una vez confirmada el diagnóstico, la derivación ideal sería un neuroftalmólago que tenga pericia y esté en el día del manejo de los pacientes con NOHL.