Forat macular

Un forat macular es caracteritza per la pèrdua de la visió central i la distorsió de les imatges en un dels dos ulls. La distorsió es manifesta com a ondulació de les línies rectes y els números o les lletres poden saltar de línia.

Altres símptomes que manifesten els pacients són una taca gris central o un taca cega a la visió central i una dificultat per la lectura.

El forat macular es manifesta habitualment de manera aguda d’un dia per l’altre, però en ocasions la pèrdua visual és més progressiva i es pot estendre durant setmanes o mesos. Alguns pacients no en són conscients fins al moment que, per algun motiu, han de tancar l’ull que no es troba afectat.

Durant les fases inicials de la malaltia, es detecta una lesió groguenca a la fòvea, que és la part de la retina que es troba al centre de la màcula i que és responsable de la visió de detall necessària per la lectura. Quan el forat s’ha consolidat, aquest es visualitza a la fòvea.

Grau 1: Es detecta un despreniment de la zona foveal de la retina, però sense forat retinal complet.

Grau 2: Es detecta un petit forat retinal complet a la zona foveal.

Grau 3: Augment de la grandària del forat (a partir de 400 micres).

Grau 4: El forat està associat a un despreniment posterior del vitri, el líquid gelatinós de què està ple l’ull).

• Idiopàtiques: Apareixen en pacients sans sense evidència de cap altra malaltia ocular. És el tipus més habitual de forat macular i està relacionat amb l’edat.
• Secundàries:
  • Miopia. Els pacients amb miopia magna (superior a 9 diòptries) tenen un risc més alt de patir un forat macular, a causa de les característiques anatòmiques de l’ull miop.
  • Traumatismes oculars.
  • Inflamació crònica de la màcula. En casos amb edema macular quístic crònic secundari o inflamació ocular, cirurgies intraoculars prèvies, alteracions vasculars de la retina, etc.
  • Cirurgia intraocular.

Primer de tot s’ha d’investigar si hi ha alguna causa de les esmentades anteriorment que sigui la responsable del forat macular. En cas afirmatiu, cal abordar-les conjuntament.

Abans de resoldre el forat macular, s’ha de valorar el grau de cataracta del pacient. En pacients que presenten una cataracta es recomana una cirurgia combinada amb extracció de la cataracta i cirurgia del forat macular, realitzada en un sol procediment per evitar una segona intervenció més tard.

S’han de tenir en compte també els antecedents personals: fàrmacs, malalties sistèmiques, traumatismes, malalties oculars, etc. i realitzar un estudi ocular complet, que inclogui:

• Visió llunyana i propera, examen pupil·lar i refracció.
• Biomicroscòpia sota dilatació pupil·lar, amb il·luminació directa i retroil·luminació, per a l’estudi de la còrnia, la càmera anterior, la presència de cataracta i per descartar una inflamació ocular.
• Tonometria per determinar la pressió ocular.
• Estudi de fons d’ull, amb especial cura en la màcula, per determinar el grau de forat macular. També és molt important descartar una inflamació vítria i revisar la retina en profunditat.
• OCT macular per confirmar el diagnòstic, determinar la forma i la mida del forat macular, descartar edema macular quístic i valorar l’estat de les diferents capes retinals.
• Angiografia amb fluoresceïna. En alguns pacients pot ser necessari completar l’estudi amb aquesta prova per descartar altres malalties retinals.
• Biometria ultrasònica o per interferometria. Quan es planeja una cirurgia de la cataracta, són necessàries les lectures queratomètriques i el mesurament de l’eix axial mitjançant ultrasò del tipus A o làser per calcular el poder de la lent intraocular que necessitarà el pacient.
• És necessària l’avaluació de l’endoteli corneal, en general mitjançant la làmpada de fenedura i en ocasions mitjançant un recompte de cèl·lules endotelials.

La cirurgia del forat macular es realitza per:

a ) millorar la visió i la distorsió de la imatge en pacients amb alteració visual simptomàtica;

b ) evitar una pèrdua visual progressiva que es produeix al llarg del temps;

L’extracció de la cataracta es realitza per:

a ) millorar la visió del pacient;

b ) evitar la necessitat d’una segona intervenció per la progressió de la cataracta més endavant en el temps, molt habitual en pacients amb algun grau de cataracta i amb més de 60 anys.

L’extracció de la cataracta permet corregir qualsevol error refractiu que presenti el pacient.

Els pacients amb forats maculars grau 2, 3 i 4 generalment necessiten cirurgia.

Els pacients amb forats maculars a l’estadi inicial o grau 1 que no necessiten cirurgia han de ser revisats periòdicament per valorar si hi ha progressió i hauran de realitzar autocontrols a casa amb la quadrícula de Amsler per determinar si hi ha canvis en la distorsió.

Els pacients han d’acudir a la visita abans de la data programada si hi ha disminució simptomàtica de la visió o increment en la distorsió.

A cada control es valorarà si el pacient ha perdut visió o si ha augmentat la distorsió en la imatge i es realitzarà una OCT macular per valorar si hi ha hagut progressió en el grau de forat macular.