Entrevista al Dr. Jürgens – “Investiguem per evitar que els pacients perdin la visió”

La investigació sempre ha estat un pilar fonamental de l’Institut Català de Retina. Actualment estem treballant en assaigs clínics i estudis propis en diferents àmbits. Entrevistem el Dr. Ignasi Jürgens, director mèdic i responsable del Departament de Retina i Vitri, per parlar de la recerca que s’està duent a terme en nous tractaments per a malalties de la retina, com ara la degeneració macular o la retinopatia diabètica.

Quins tractaments hi ha actualment per a les malalties de retina?

Depèn de la malaltia. Per a la degeneració macular atròfica (el 85% de casos de DMAE) no hi ha cap tractament. Es tracta d’una patologia crònica que consisteix en l’envelliment de la retina, però que progressa molt lentament.

En canvi, la retinopatia diabètica i la DMAE exsudativa tenen efectes a un termini més reduït. Sovint es tracten amb injeccions intravítries, que s’administren en períodes diferents en funció del cas de cada pacient. El medicament que s’hi introdueix habitualment és un component que combat el VEGF (factor de creixement endotelial vascular, una proteïna que afecta els vasos sanguinis). En alguns casos també s’empra la cortisona en forma d’alliberament prolongat, que pot durar entre 1 mes i 3 anys depenent del tipus que s’apliqui.

Es tracta de les opcions més avançades?

Sí, actualment són els últims tractaments disponibles per a aquestes patologies. A l’Institut Català de Retina treballem amb els últims avenços tecnològics i científics i duem a terme els tractaments que s’ha demostrat que són més efectius per als pacients.

Tanmateix, s’estan investigant nous tractaments. Quins?

Actualment hi ha en curs diversos assaigs clínics. En el cas de la degeneració macular atròfica, la més freqüent, s’estant introduint nous tractaments que van orientats a rebaixar la inflamació per la via del complement.

Què és el complement?

Per explicar-ho, cal una mica de context sobre la DMAE atròfica. Es tracta d’una forma de degeneració que progressa molt lentament, però que a la llarga provoca una pèrdua important de la visió. El que succeeix amb aquesta malaltia és que a la retina s’hi van desprenent uns productes de desgast que habitualment són eliminats per unes cèl·lules que se n’encarreguen. En el cas de la degeneració macular atròfica, es van acumulant a la retina aquests residus, la qual cosa provoca que les cèl·lules que hi ha al voltant vagi morint. Quan això passa, les neurones que formen la retina deixen de funcionar. En aquest procés de mort cel·lular programada s’ha detectat que hi intervé el sistema del complement, que s’activa quan hi ha inflamació.

Per tant, els nous tractaments intervindrien abans que les neurones de la retina deixin de funcionar i provoquin pèrdua de visió?

Sí. Ja fa dos anys que estem participant en un assaig clínic que explora aquesta via. Es tracta d’un estudi amb injeccions que té la funció de bloquejar aquest complement i l’objectiu que no s’incrementi el desgast. El medicament en qüestió es diu Zimura i en els resultats de la fase prèvia queda reflectit que la malaltia no progressa tant en els pacients tractats amb aquestes injeccions. En aquests assaigs no es pot valorar la millora de la visió, perquè sovint ja s’ha perdut, però sí que es pot controlar que la malaltia no avanci tant.

Hi ha més estudis en curs?

Sí, a l’ICR estem a punt d’entrar en dos assaigs clínics més per al tractament de la degeneració macular atròfica per la via del complement. Cada un d’ells aborda una línia de recerca diferent.

El primer consisteix en realitzar el tractament amb pastilles, evitant la punxada a l’ull.

El segon s’assembla al sistema que ja estem investigant, però en aquest cas es tracta amb l’administració intravítria d’un gen que codifiqui la substància natural que inhibeix aquest complement, el C-59. S’infecten les cèl·lules amb un virus, l’ARN que codifica el C-59, i aquestes van fabricant un anàleg de l’inhibidor natural.

És el mateix mecanisme de l’ARN missatger de les vacunes de la COVID?

És la mateixa premissa, però funciona una mica diferent. El sistema per la vacuna contra la covid-19 consisteix en estimular la formació d’anticossos. L’ARN sintetitza l’antígen i el cos fabrica anticossos per defensar-se d’aquest antígen. En el cas dels medicaments per a l’ull, es treballa amb la proteïna que fa falta o el medicament necessari per combatre la malaltia.

Hi ha algun referent en teràpia gènica dins de l’oftalmologia?

Ja hi ha un medicament amb teràpia gènica que s’utilitza per tractar la retinosi pigmentària congènita (amaurosi congènita de Leber). Es tracta d’un virus que porta el gen “corregit”, que substitueix el que està defectuós als pacients amb aquesta malaltia. Aquest gen sintetitza la proteïna defectuosa. És la primera teràpia gènica que es va aprovar en ús humà, l’any 2018. Ja s’està aplicant, però es tracta d’un medicament molt específic per aquesta malaltia que afecta infants acabats de néixer, que calculem que poden ser uns 20 a nivell estatal.

En canvi, dels tractaments que estem investigant des de l’ICR juntament amb altres centres se’n podrien beneficiar més d’un milió de persones.

Quins avantatges té el tractament gènic?

Amb el tractament que estem investigant, les cèl·lules van treballant i es redueix molt la freqüència de les injeccions. De fet, aquest assaig és amb una sola injecció. Al cap d’un o dos anys, se n’observen els resultats.

La teràpia gènica s’està expandint i és una bona eina perquè estem introduint quelcom a l’ull que comença a fabricar per si sol l’element que necessitem per tractar la malaltia.

Tots aquests tractaments són per la DMAE atròfica?

L’estratègia genètica també s’està provant per a la DMAE exsudativa. S’introdueix el gen que produeix l’inhibidor natural, de manera que el propi ull el sintetitzi. Amb aquesta opció, el pacient s’hauria de sotmetre a una injecció intravítria en una freqüència molt inferior.

I per a les afectacions de la diabetis a la retina?

La degeneració macular exsudativa i la diabetis comparteixen un mateix mediador, el VEGF que ja hem esmentat, una proteïna que afecta als vasos sanguinis de la mateixa manera en les dues patologies. Per això aquests medicaments que s’investiguen per una, ens serviran també per l’altra.

Amb aquests tractaments podríem “guarir” aquestes malalties?

En aquests estudis no s’intenta recuperar la visió quan ja s’ha perdut; l’objectiu d’aquests tractaments és evitar la pèrdua de visió quan encara n’hi ha.

Es podrien aplicar a altres afectacions de la visió?

S’estan fent estudis per a la neuroprotecció: és a dir, per evitar que les neurones es degradin o morin. Aquesta recerca serviria per tractar altres patologies com l’edema diabètic, el glaucoma…

En el cas de la uveïtis, quan es produeix per una inflamació, fins ara s’utilitzaven medicaments immunodepressors, molt agressius (del mateix tipus que s’empren en la quimioteràpia, per càncer). Per això s’ha intentat anar retirant aquests medicaments i introduir-ne de nous, d’immunomoduladors, també coneguts com a fàrmacs biològics. Permeten reduir les dosis de corticoides i per tant també els efectes secundaris que provoquen. En aquest sentit també hi ha una línia d’investigació i des de l’ICR estem treballant en un assaig clínic amb el Dr. Menezo, responsable del Departament d’Uveïtis.

Creu que els nous tractaments substituiran els actuals?

En el cas de la DMAE exsudativa o la diabetis, no es tracta d’un tractament que complementi o substitueixi els anteriors: l’objectiu de la investigació actual és reduir la freqüència d’injeccions (intravítries), ja sigui amb medicaments que puguin tenir una durabilitat més llarga dins de l’ull, amb càpsules que vagin alliberant el fàrmac durant 6 mesos o un any o introduint el gen dins de l’ull perquè sintetitzi sol.

En el cas de la DMAE atròfica, l’objectiu és trobar un tractament, perquè actualment no n’hi ha cap.

Quan es preveu que estiguin disponibles els nous tractaments?

En general, des que es fa un assaig clínic en fase 1 fins que s’incorpora aquell tractament, passen 10 anys. Des de la fase 2, com en el cas del primer estudi que hem comentat, són uns 5 anys. Però tots aquests números poden variar. És a dir, que són terminis llargs, trigarà uns anys, però cal estar-hi atents.

S’implementaran a l’Institut Català de Retina?

Sí, segur. A l’ICR des del moment que hi ha una evidència científica que un producte, tractament o intervenció pot beneficiar als pacients, mirem d’incorporar-lo. I en el cas de la DMAE atròfica és molt clar, perquè actualment no hi ha cap tractament. No obstant, cal anar amb molt de compte i hem d’analitzar totes les novetats amb profunditat, tant pel que fa als beneficis com pel que fa als riscos. Però els tractaments que se n’arribi a demostrar l’eficàcia sí, s’implementaran aquí.

A més a més…

Què cal que sàpiga un pacient amb DMAE atròfica?

El que s’hi pot fer a data d’avui és actuar sobre els factors de risc, com ara reduir el tabac, controlar la hipertensió i el colesterol, dur una alimentació equilibrada… I d’altra banda, des de l’ICR podem intentar que entri a formar part d’algun d’aquests assaigs clínics. Tanmateix, aquests assaigs tenen uns criteris d’admissió molt estrictes. Si es tracta de pacients amb molt mala visió, no hi podran accedir. En canvi, si es tracta d’un pacient a qui li acaben de diagnosticar (en qualsevol dels dos ulls) o que comença a experimentar símptomes, és important que es visiti, perquè li podem facilitar l’accés a un estudi. A l’ICR hem reclutat pacients dels estudis que hem comentat.

I què hi poden fer els pacients que no la tenen diagnosticada?

Cal parar atenció als principals símptomes d’alerta de la degeneració de la màcula:

• Pèrdua de visió. La màcula és la zona de l’ull on hi tenim la màxima agudesa visual.
• Distorsió de la visió, és a dir veure que línies rectes es deformen.

Si una persona experimenta algun d’aquests símptomes, és important que acudeixi a una revisió oftalmològica. Des de l’ICR el podrem assessorar i reclutar per a un assaig clínic que el pugui beneficiar. Ja s’ha fet múltiples vegades anteriorment.