Trasplantament de còrnia o queratoplàstia

El trasplantament de còrnia o queratoplàstia consisteix en la substitució d’un teixit corneal danyat o opac pel d’un donant. El seu objectiu és recuperar la transparència i regularitat de la còrnia, necessàries per a una bona visió.

Es recomana el trasplantament quan el dany corneal és irreparable i impedeix que la la llum entre correctament en l’ull, per la qual cosa el pacient veu borrós, amb resplendors o amb formes indefinides com si veiés a través d’un cristall entelat.

Actualment, la queratoplàstia està molt evolucionada i podem substituir només la part de la còrnia que està danyada, opacificada o amb cicatrius, per la qual cosa tenim diferents modalitats de trasplantament:

• queratoplàstia anterior: es trasplanten les capes anteriors
• queratoplàstia endotelial: es trasplanta només la capa interna
• queratoplàstia penetrant: es trasplanta tot el gruix de la còrnia.

Avui dia, la majoria de les ocasions, el dany corneal ve donat per:
– distròfia de Fuchs (alteració de les cèl·lules endotelials de la capa interna de la còrnia)
– traumatismes: Ja sigui laborals o casuals o postquirúrgics

No obstant això, el trasplantament pot ser produït també per diferents patologies oculars, com són:

– úlcera corneal, lesions o infeccions oculars que produeixen opacitats o cicatrius en la còrnia
– Distròfies de les capes anteriors
– Queratocon: En aquest cas s’ha reduït molt la seva incidència per l’aparició de tractaments que parin la seva evolució en estadis primerencs que fan que la còrnia no empitjori tant com per a requerir un trasplantament
– Abrasió corneal
– Erosió corneal
– Complicació de cirurgia ocular prèvia
– Fotoqueratitis

En general, la cirurgia es realitza amb anestèsia local i sense ingrés. Es retira la part central entre 7 i 9mm de diàmetre de la còrnia opacificada i es reemplaça amb la còrnia de donant, si és penetrant se sutura amb punts la part de còrnia sana i transparent d’un donant, que és de la mateixa mesura que l’extreta, i si és lamelar posterior s’adhereix només amb un gas especial i un posicionament determinat durant 24 hores, sense necessitat de sutures.

Actualment, el làser de femtosegon és una de les tecnologies que es pot utilitzar en els trasplantaments de còrnia, tant parcial com total. De totes maneres no s’utilitza de rutina ja que les tècniques actuals ja són molt segures i precises.

Existeixen diferents tipus de trasplantament segons la part de la còrnia que s’hagi de reemplaçar. En alguns casos s’extreu la part externa, intermèdia o interna. En altres ocasions s’ha de substituir tota la còrnia:

• Trasplantament de còrnia de gruix parcial o queratoplàstia lamelar anterior profunda (QLAP). Aquesta cirurgia es realitza quan la capa danyada és la davantera i la intermèdia. Per a això, s’extreuen solament aquestes capes i se substitueixen pel teixit sa. La QLAP s’utilitza normalment per a tractar el queratocon o inflor de la còrnia, o cicatrius corneals que preserven les capes profundes
• Queratoplàstia endotelial (EK). Aquest procediment és utilitzat quan la capa danyada és la capa interna de la còrnia, també coneguda com a endoteli. El trasplantament està inclòs dins dels trasplantaments parcials, ja que només es reemplacen les anomenades cèl·lules i membranes de Descemet d’aquesta capa del teixit. Existeixen diferents tipus de queratoplastia endotelial EK:
  • queratoplàstia endotelial (DMEK): només se substitueix la part de cèl·lules endotelials
  • queratoplàstia endotelial (DSAEK): també se substitueix la membrana Descemet.
  • descematorhexis sense implantació de teixit corneal (DWEK).
• Trasplantament de còrnia de gruix total o penetrant (QP). Aquest tipus d’intervenció, també coneguda com queratoplàstia penetrant o de reemplaçament complet, es realitza quan la capa davantera i la capa interior de la còrnia estan danyades. Mitjançant aquest procediment, s’extreu la còrnia malalta o danyada. La QP té un període de recuperació més llarg que altres tipus de trasplantaments i recuperar completament la visió pot requerir més d’un any.
• Trasplantament de còrnia artificial o queratopròtesi. Es realitza en casos en què el pacient no és candidat per a un trasplantament de còrnia per part d’un donant i en el seu lloc s’utilitza una còrnia artificial. Són molt pocs els casos en els quals aquesta indicada, ja que no aquesta exempta de complicacions, fins i tot mes que la realització d’un trasplantament amb teixit corneal de donant.
• Trasplantament amb cèl·lules mare. Es realitza solament quan el dany del teixit es produeix als limbs esclero-corneal, la zona que envolta la còrnia i que la separa de la conjuntiva. Quan la insuficiència en aquest teixit és total, llavors s’ha de fer un trasplantament de cèl·lules mare.

Durant el trasplantament de còrnia es pot realitzar alhora una cirurgia de cataractes, un recanvi de lent intraocular, una vitrectomia, o una reconstrucció ocular de l’ull després d’un traumatisme perforant que hagi desestructurat l’ull.

Abans de sotmetre’s a un trasplantament de còrnia, l’equip d’oftalmologiasegueix uns protocols determinats per obtenir els millors resultats:

• Revisió oftalmològica completa: l’especialista ha de fer una exploració de l’ull per a examinar quin pot ser la causa del dany corneal.
• Mesurar l’ull: mitjançant proves com la tonometria, la topografia corneal o la biomicroscòpia, l’oftalmòleg determinarà on està el mal de la còrnia per a valorar el tipus de trasplantament a realitzar.
• Sol·licitar al banc d’ulls el teixit adequat a cada pacient. No es requereix un estudi de compatibilitat amb el donant. Només s’intenta posar la còrnia d’edat similar o menor a la del receptor.
• Tractament ocular previ a la cirurgia: s’han de descartar possibles infeccions i inflamacions no relacionats amb el mal corneal i tractar-los abans de la cirurgia.
• Revisió dels medicaments que s’estan prenent: és possible que s’hagin de deixar de prendre alguns medicaments abans de la intervenció.

És molt important, doncs, i volem insistir des del nostre Departament de Còrnia, que hi hagi donants d’ulls per a poder realitzar aquest tipus de cirurgies als pacients que el requereixin, de manera que puguin recuperar la seva visió. Volem animar a tothom, ja que qualsevol persona pot ser donant. No importa l’edat, ni si té diòptries, i fins i tot un ull cec pot ser donant si té la còrnia normal. Actualment, es realitzen a Catalunya unes 1.000 queratoplàsties a l’any, per la qual cosa la necessitat de donacions és elevada.

La millora de la visió després d’un trasplantament de còrnia pot notar-se al cap de setmanes o mesos, segons la mena de trasplantament. En la queratoplàstia penetrant o lamelar anterior no és fins al moment de retirar les sutures que es pot avaluar el resultat final. En les queratoplàsties endotelials la recuperació ja és evident a l’és de la intervenció.

A l’inici pot ser fins i tot que es vegi pitjor que abans, atès que l’ull s’està adaptant a la nova còrnia.

A part dels riscos inherents a qualsevol cirurgia com els edemes, les infeccions i les inflamacions, en el cas d’un trasplantament de còrnia tenim el perill que el cos rebutgi el teixit del donant. Per això, és important un control estricte per part del nostre departament i una molt bona col·laboració del pacient per a detectar qualsevol problema de la forma més precoç possible. Aquest risc és molt baix en el trasplantament de còrnia, ja que és un teixit avascular i el fet de no circular sang en ell minimitza el risc de rebuig.
A part del rebuig un risc, més elevat en les queratoplàsties endotelials, és el desgast del teixit implantat sense aparèixer cap rebuig.

Els possibles tractaments que l’especialista en trasplantament de còrnia pot prescriure són els següents:

• Medicaments: En aquest cas el tractament postoperatori consisteix a receptar antibiòtics i antiinflamatoris. També s’han d’administrar gotes, que inhibeixen el sistema immunitari i ajuden a evitar el rebuig de l’òrgan. En cas de la DWEK s’administren unes gotes que afavoreixen el creixement de les cèl·lules endotelials
• Protecció ocular: Durant la recuperació, es recomana que s’usin ulleres com a mètode de protecció.
• Posicionament: En el cas de les queratoplàsties endotelials es recomana recolzar-se boca amunt durant 24 hores perquè, amb l’ajuda d’un gas que es deixa dins de l’ull, es mantingui el teixit del donant en el seu lloc per a la seva correcta adhesió.
• Fer revisions oculars amb freqüència: Una vegada realitzada la cirurgia és recomanable programar visites oftalmològiques per a controlar el progrés, modular el tractament i detectar complicacions.

Una vegada que s’hagi curat la capa externa de la còrnia, l’equip d’oftalmologia valorarà si és necessari corregir l’ull mitjançant diferents tècniques.

– Correcció de la falta d’uniformitat de la còrnia (astigmatisme). Els punts on se sosté la nova còrnia poden produir visió borrosa causada per abombamientos o esquerdes en el teixit. Per a solucionar-ho, el metge pot deixar anar i ajustar aquests punts.
– Correcció visual. Els errors de refracció, com la miopia i la hipermetropía i l’astigmatisme, poden corregir-se amb ulleres, lents de contacte o, en alguns casos, cirurgia ocular amb làser.

D’on procedeixen les còrnies?
Les còrnies, en general, solen ser donades per persones que han mort i que en vida van manifestar la voluntat de ser donants.

Quant costa una cirurgia de trasplantament de còrnia?
No es pot parlar d’un preu exacte atès que el cost de la cirurgia dependrà del teixit a substituir, la tècnica i les proves de realitzar. Per aquest motiu s’ha de fer una primera visita amb l’oftalmòleg abans de donar un pressupost.

És dolorós?
Les cirurgies de trasplantament de còrnia es realitzen de manera ambulatòria i s’usa anestesia local i sedació. Es tracta d’una operació ràpida que sol durar uns 40 minuts.

Quines complicacions pot tenir?
Encara que es tracta d’un procediment bastant segur, pot ser que existeixi un risc de complicacions, com la infecció ocular, l’edema, l’aparició de glaucoma o astigmatisme i el risc de cataractes. També pot haver-hi complicacions relacionades amb les sutures i un possible rebuig o desgast del teixit del donant.

És freqüent el rebuig de l’òrgan trasplantat? Com es detecta?
El rebuig es produeix quan el sistema immunitari del cos intenta desfer-se del teixit del donant. Quan existeix un rebuig el pacient nota una pèrdua de visió, dolor ocular, els ulls vermells i sensibilitat a la llum. La freqüència de rebuig en trasplantaments totals és de 3 de 10 persones. D’aquests el 70% són reversibles si es tracten de manera precoç i correcta. Respecte a trasplantaments parcials, el risc és menor.

Pot caducar la còrnia trasplantada? Quan?
En situacions òptimes la còrnia trasplantada pot durar tota la vida. No obstant això, hi ha molts factors externs a l’operació que poden provocar un escurçament de la vida del teixit, com poden ser el tipus de patologia o els factors de risc associats.

Pot ser efectiu un trasplantament diversos anys després de la lesió?
Sí. En casos d’infeccions es pot esperar un període llarg per a assegurar que ja no queda infecció i que la cicatriu ja s’ha estabilitzat. És cert en cas de distròfies amb empitjorament progressiu que el trasplantament es realitzi de manera relativament precoç per a tractar la patologia de manera òptima i optar a la màxima recuperació, evitant seqüeles no tractables. No obstant això, en alguns casos també es pot tractar un mal antic. Per a això, l’especialista ha de realitzar una sèrie de proves prèvies.

• Trasplante de córnea. American Academy of Ophthalmology
• Organització Nacional de Trasplantaments